La CPAM de Paris déploie une IA pour lutter contre la fraude en optique et audition
Face à l'augmentation constante de la fraude sociale, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) de Paris a mis en place, depuis août 2025, une intelligence artificielle (IA) dédiée à la détection d'irrégularités dans les secteurs de l'optique et de l'audition. Cette initiative technologique vise à contrer des pratiques frauduleuses de plus en plus sophistiquées, qui représentent un coût significatif pour le système de santé.
L'ampleur de la fraude en optique et audition à Paris
Le choix de se concentrer sur l'optique et l'audition n'est pas anodin. Ces secteurs représentent une part croissante des fraudes détectées dans la capitale. En 2024, sur les 38 millions d'euros de fraudes stoppées à Paris, le secteur de l'audition arrive en deuxième position avec 10 millions d'euros, juste derrière les pharmaciens (12 M€). L'optique, bien que non détaillée séparément dans ce bilan global, est également identifiée comme un secteur à risque majeur.
Ces fraudes prennent diverses formes, allant de la surfacturation de prestations non réalisées à l'utilisation d'ordonnances falsifiées, en passant par des déclarations mensongères sur la nature des équipements fournis (notamment pour les lunettes connectées, dont seule la partie correction visuelle est remboursable).
Une IA conçue pour traquer les anomalies spécifiques
L'outil déployé par la CPAM de Paris ne se contente pas d'une analyse générique. Il est spécifiquement calibré pour repérer les schémas frauduleux propres à ces deux secteurs. L'algorithme analyse plusieurs types de documents pour détecter des incohérences :
- En optique : Les fausses factures, les ordonnances falsifiées et les tentatives de remboursement pour des équipements non éligibles (comme les lunettes connectées présentées à tort comme des lunettes médicales).
- En audition : Les surfacturations d'appareils audioprothétiques, les déclarations de prestations non conformes aux prescriptions médicales et les abus liés au dispositif des aides auditives.
L'IA attribue ensuite un niveau d'alerte à chaque dossier, permettant aux agents de prioriser les contrôles sur les cas présentant les enjeux financiers les plus importants et les schémas de fraude les plus complexes.
Premiers résultats et perspectives d'extension
L'expérimentation, toujours en cours, a d'ores et déjà permis des résultats tangibles. En quelques semaines, l'IA a identifié 125 cas de fraude, évitant une perte estimée à plusieurs centaines de milliers d'euros pour l'Assurance Maladie. Ces interceptions concernent principalement des réseaux organisés et des cas de falsification de documents.
Si l'efficacité de l'outil se confirme sur la durée, son déploiement pourrait être étendu à d'autres secteurs à risque. Les arrêts de travail constituent notamment une piste d'extension, comme l'a indiqué la direction de la CPAM lors de la présentation de l'outil à la ministre de la Santé, Catherine Vautrin, en septembre 2025.
Un cadre légal en évolution pour renforcer la coopération
Cette initiative s'inscrit dans un mouvement plus large de modernisation de la lutte contre la fraude. Le gouvernement doit prochainement présenter un projet de loi "Fraudes" comportant 20 mesures pour améliorer la détection et la sanction des abus. L'un des axes majeurs est la facilitation de l'échange d'informations entre l'Assurance Maladie obligatoire et les organismes complémentaires (mutuelles).
L'Unocam, qui représente les OCAM, a d'ailleurs émis un avis favorable sur une proposition de loi visant à poser un cadre légal pour ces échanges. Cette coopération, couplée à l'utilisation de l'IA, pourrait permettre de croiser les données plus efficacement pour repérer les schémas de fraude transversaux qui échappent aux contrôles classiques.
Sources
- Lutte contre les fraudes à l'Assurance Maladie : des résultats records en 2024 – Ameli.fr : Bilan national et chiffres détaillés par secteur de la fraude en 2024.
- La CPAM de Paris active une IA pour détecter les fraudes en optique et audition – ZDNet France : Présentation technique de l'outil et explications sur son fonctionnement spécifique en optique et audition.
- En visite à la CPAM de Paris, Catherine Vautrin fait un point sur la fraude – Ouiemagazine : Détails sur les montants de la fraude par profession à Paris, avec une mention spécifique au secteur de l'audition.
Pourquoi la CPAM de Paris a-t-elle ciblé l'optique et l'audition pour son outil anti-fraude ?
Car ce sont des secteurs à fort enjeu financier où les fraudes sont fréquentes et sophistiquées, comme le prouvent les 10 millions d'euros de fraudes détectés en audition à Paris en 2024.
Quels types de fraudes l'IA de la CPAM repère-t-elle spécifiquement en optique ?
L'algorithme détecte les fausses factures, les ordonnances falsifiées et les tentatives de remboursement abusif de lunettes connectées présentées à tort comme des lunettes de vue médicales.
Quelles sont les irrégularités détectées par l'IA dans le secteur de l'audition ?
L'IA identifie principalement la surfacturation d'appareils audioprothétiques et les déclarations de prestations non conformes aux prescriptions médicales.
Combien de fraudes l'IA de la CPAM de Paris a-t-elle détectées depuis son lancement en août 2025 ?
En quelques semaines d'expérimentation, l'IA a permis d'identifier 125 cas de fraude, évitant plusieurs centaines de milliers d'euros de perte.
L'outil d'IA de la CPAM de Paris sera-t-il étendu à d'autres domaines que l'optique et l'audition ?
Oui, si les résultats se confirment, la CPAM envisage d'étendre l'usage de l'IA à d'autres secteurs à risque, notamment le contrôle des arrêts de travail.
